244.急性坏疽性胆囊炎
一是穿刺时发现了胆囊壁很厚,应该超过了4mm,这是胆囊炎症刺激后增生引起的。二是脓液并不算多,里面更多的还是胆结石,尤其是泥沙样的胆结石。
基于这两点,卡维的分离动作变得大胆起来:“如果是普通的胆囊结石,胆囊体积增大不明显,我们或许可以先做胆囊三角的解剖。
但现在胆囊三角解剖混乱不堪,还是先分离胆囊更可靠些,也对接下去解剖胆囊三角提供了更多的视野。”
说到视野,他又改变了贝格特手中蜡烛烛台的位置:“现在我们继续分离胆囊周围组织,尽快把胆囊从肝脏胆囊床上分离下来。护士去准备火炉和铁丝,可能要进行创面烧灼。”
卡维的准备非常及时。
因为坏疽性胆囊炎涨大的胆囊会和肝脏紧密贴合,分离时往往会产生分离创面的出血。而且这种出血往往量会很大,普通针线缝合并不起作用。
现代外科都会选择医用止血胶和止血纱布,而卡维手里能用的只有垂体后叶提取液+纱布+烧灼铁丝的落后组合。
剥离,出血,烧灼止血。
再剥离,出血,再止血......
分离胆囊就已经花了他20多分钟的时间,基本和以前上台的速度相当,考虑现在的条件,可以说是超常发挥了。但这还不够,最理想的手术时间应该不超过50分钟,也就是在第一次乙醚麻醉就结束。
“胆囊分离完成,我们暂时放一放,开始向下分离胆囊三角。”
因为刚才做了胆囊减压,胆囊壁也很厚,只要做好保护,小心牵拉不会引起胆囊破裂:“赫曼轻轻拉好组织钳,对,向外,再向外,别太用力,好!就保持这样!”
分离时首先需要打开肝十二指肠韧带浆膜层,明确肝门内解剖关系。【4】
卡维很快就看出了胆囊管,用丝线做双重结扎,然后说道:“做双重结扎是为了防止在进行手术操作时,将胆囊内的泥沙样小结石经胆囊管挤入胆总管,引起不必要的梗阻。”
“胆囊动脉在哪儿?”赫曼看得眼睛有些花,实在搞不清胆囊三角内部的位置关系。
“得继续慢慢地做解剖......”卡维仔细地翻动着周围的结缔组织,说道,“胆囊动脉来源于肝总动脉,也可能来源于右肝动脉。此处的解剖变异非常常见,因此应该仔细辨别胆道和动脉的结构,避免损伤不必要的组织结构。”
其实除了这两类,还有许多特殊的变异,这也是胆囊三角解剖麻烦的重要因素。
比如起自肝左动脉,或者出现双胆囊动脉分别来自肝左右动脉等等。【5】
好在罗加罗的胆囊动脉并不麻烦,起始位置是很标准的肝右动脉。但这并不证明解剖就容易了,肝右动脉在迂曲进入肝实质内之前,会与胆囊管和胆囊伴行,很容易被误认为胆囊动脉,导致结扎出现失误。
“所以,不管是什么情况,胆囊动脉都应该被清晰地解剖出来,一定要明确它确实进入了胆囊后才可以做结扎。”
卡维的解剖非常细致,但手速一点都不慢。众人眼前的胆囊三角解剖结构渐渐清晰了起来,而那条胆囊动脉也慢慢浮现出了他的走行路径。
“一般胆囊动脉都走在胆囊管表面,然后垂直进入胆囊。”
卡维改变了胆囊的牵拉方向,露出了更多的胆囊三角解剖区域,胆囊动脉的走行变得更加清晰:“先给我一套缝合针和丝线,然后再准备两套相同的,我要做三重结扎。”
胆囊切除术算不上什么特别麻烦的手术,也是卡维希望尽快交给他们的手术术式之一。
难度和普及度应该和剖宫产、阑尾炎切除相当。
但这种填鸭式教学的一个麻烦的地方就是许多细节难以掌握,必须反复强调才有可能加强他们的记忆。所以在做结扎的间隙,卡维又一次强调了解剖胆囊三角和结扎胆囊动脉的关键点。
“我想反复强调的是,解剖胆囊三角非常非常非常重要,必须完全暴露胆囊动脉走行,否则胆囊动脉就不应该被结扎切断。这种情况下需要反复确认才能下判断,切忌不要烦躁,一定要耐心。”
做好血管离断后,卡维又做了胆囊管的钳夹离断,巨大的胆囊被移除了罗加罗的腹腔。
“生理盐水,快速冲洗腹腔。”
“几遍?”
“先来三遍,冲洗仔细了,尤其是刚才手术的区域有很多脓液和出血。”
“这个我懂。”
贝格特将手里金属盆中的生理盐水倒入腹腔,达米尔冈晃动腹部,再经吸引器吸出液体:“出血不多,有些脓性残留但不多。”
“嗯,清洗完后在肝脏下方放两根引流管。”
“好的”
卡维将发黑肿大的胆囊放进托盘后,用剪刀轻轻剪开,镊子分开胆囊壁,露出了里面大量胆囊结石:“做个记录,‘移除巨大坏疽性胆囊,大小9*8*3cm,切开后胆囊内有大量泥沙样结石,其中最大石头直径3cm。”
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